แบบ 7200

ใบเบิกเงินสวัสดิการเกี่ยวกับการศึกษาของบุตร

โปรดทำเครื่องหมาย ลงในช่อง พร้อมทั้งกรอกข้อความเท่าที่จำเป็น

1.  ข้าพเจ้า   ตำแหน่ง

     สังกัด

2.  คู่สมรสของข้าพเจ้าชื่อ

ไม่เป็นข้าราชการหรือลูกจ้างประจำ

เป็นข้าราชการ       ลูกจ้างประจำ    

        ตำแหน่ง สังกัด

เป็นพนักงานหรือลูกจ้างในรัฐวิสาหกิจ / หน่วยงานของทางราชการ ราชการส่วนท้องถิ่น กรุงเทพมหานคร องค์กรอิสระ องค์การมหาชน หรือหน่วยงานอื่นใด

        ตำแหน่ง สังกัด

3.  ข้าพเจ้าเป็นผู้มีสิทธิและขอใช้สิทธิเนื่องจาก

เป็นบิดาชอบด้วยกฎหมาย

เป็นมารดา

บุตรอยู่ในความปกครองของข้าพเจ้าโดยการสิ้นสุดของการสมรส

บุตรอยู่ในความอุปการะเลี้ยงดูของข้าพเจ้าเนื่องจากแยกกันอยู่โดยมิได้หย่าตามกฎหมาย

4.  ข้าพเจ้าได้จ่ายเงินสำหรับการศึกษาของบุตร ดังนี้

 

(1) เงินบำรุงการศึกษา

(2) เงินค่าเล่าเรียน

1.

บุตรชื่อ เกิดเมื่อ

เป็นบุตรลำดับที่ (ของบิดา) เป็นบุตรลำดับที่ (ของมารดา)

(กรณีเป็นบุตรแทนที่บุตรซึ่งถึงแก่กรรมแล้ว)  แทนที่บุตรลำดับที่

ชื่อ เกิดเมื่อ ถึงแก่กรรมเมื่อ

สถานศึกษา อำเภอ จังหวัด

ชั้นที่ศีกษา

(1)

(2)             จำนวน

2.

บุตรชื่อ เกิดเมื่อ

เป็นบุตรลำดับที่ (ของบิดา) เป็นบุตรลำดับที่ (ของมารดา)

(กรณีเป็นบุตรแทนที่บุตรซึ่งถึงแก่กรรมแล้ว)  แทนที่บุตรลำดับที่

ชื่อ เกิดเมื่อ ถึงแก่กรรมเมื่อ

สถานศึกษา อำเภอ จังหวัด

 

ชั้นที่ศีกษา

(1)

(2)             จำนวน

3.

บุตรชื่อ เกิดเมื่อ

เป็นบุตรลำดับที่ (ของบิดา) เป็นบุตรลำดับที่ (ของมารดา)

(กรณีเป็นบุตรแทนที่บุตรซึ่งถึงแก่กรรมแล้ว)  แทนที่บุตรลำดับที่

ชื่อ เกิดเมื่อ ถึงแก่กรรมเมื่อ

สถานศึกษา อำเภอ จังหวัด

 

ชั้นที่ศีกษา

(1)

(2)             จำนวน

- 2 -

5.    ข้าพเจ้าขอรับเงินสวัสดิการเกี่ยวกับการศึกษาของบุตร

 

เต็มจำนวน

  เป็นเงิน บาท

 

ครึ่งจำนวน

  เป็นเงิน บาท

 

เฉพาะส่วนที่ยังขาด

  เป็นเงิน บาท

 

 รวมเป็นเงิน   บาท

 

( )

6.    ข้าพเจ้าขอรับรองว่า

 

ข้าพเจ้ามีสิทธิได้รับเงินช่วยตามพระราชกฤษฎีกาเงินสวัสดิการเกี่ยวกับการศึกษาของบุตร และข้อความที่ระบุข้างต้น เป็นความจริง

 

บุตรของข้าพเจ้าอยู่ในข่ายได้รับการช่วยเหลือตามพระราชกฤษฎีกาเงินสวัสดิการเกี่ยวกับการศึกษาของบุตร

 

เป็นผู้ใช้สิทธิเบิกเงินช่วยเหลือตามพระราชกฤษฎีกาเงินสวัสดิการเกี่ยวกับการศึกษาของบุตรแต่เพียงฝ่ายเดียว

 

คู่สมรสของข้าพเจ้าได้รับการช่วยเหลือจากรัฐวิสาหกิจ / หน่วยงานของทางราชการ ราชการส่วนท้องถิ่น กรุงเทพมหานคร
        องค์กรอิสระ องค์การมหาชน หรือหน่วยงานอื่นใด ต่ำกว่าจำนวนที่ได้รับจากทางราชการ
        จำนวน บาท จริง

        วันที่ เดือน พ.ศ.

7.    คำรับรองของผู้บังคับบัญชา

  เสนอ        
  ข้าพเจ้า  
  ตำแหน่ง

ได้ตรวจใบเบิกเงินสวัสดิการเกี่ยวกับการศึกษาบุตรฉบับนี้แล้วขอรับรองว่าผู้มีสิทธิเบิกได้ตามระเบียบตามจำนวนเงิน  

ที่ขอเบิก

(ลงชื่อ) ..............................................................
 

8.    คำอนุมัติ

อนุมัติให้เบิกจ่ายได้



(ลงชื่อ) ..............................................................
  ..............................................................
ตำแหน่ง ..............................................................

9.    ใบรับเงิน

ได้รับเงินสวัสดิการเกี่ยวกับการศึกษาของบุตร  จำนวน บาท

( ) ไว้ถูกต้องแล้ว

       
 
(ลงชื่อ) ........................................................... ผู้รับเงิน
        (.....................................................................)
       
 
(ลงชื่อ) ........................................................... ผู้จ่ายเงิน
        (.....................................................................)
วันที่ เดือน พ.ศ.
(ลงชื่อต่อเมื่อได้รับเงินแล้วเท่านั้น)