สัญญาการยืมเงิน
  ยื่นต่อ (1)
       เลขที่
      วันครบกำหนด
  ข้าพเจ้า ตำแหน่ง
  สังกัด จังหวัด
  มีความประสงค์ขอยืมเงินจาก (2)
  เพื่อเป็นค่าใช้จ่ายในการ (3) ดังรายละเอียดต่อไปนี้
บาท
บาท
บาท
บาท
 (ตัวอักษร ) รวมเงิน (บาท)
บาท
        ข้าพเจ้าสัญญาว่าจะปฏิบัติตามระเบียบของทางราชการทุกประการ และจะนำใบสำคัญจ่ายที่ถูกต้อง พร้อมทั้งเงินเหลือจ่าย (ถ้ามี) ส่งใช้ภายในกำหนดไว้ในระเบียบการเบิกจ่ายเงินจากคลัง คือภายใน วัน นับแต่วันที่ได้รับเงินนี้ ถ้าข้าพเจ้า ไม่ส่งตามกำหนด ข้าพเจ้ายินยอมให้หักเงินเดือน ค่าจ้าง เบี้ยหวัด บำเหน็จ บำนาญ หรือเงินอื่นใดที่ข้าพเจ้าพึงได้รับจากทางราชการขอใช้จำนวนเงินที่ยืมไปจนครบถ้วนได้ทันที
ลายมือชื่อ ผู้ยืม   วันที่
 

  เสนอ (4)
        ได้ตรวจสอบแล้ว เห็นสมควรให้ยืมตามใบยืมฉบับนี้ได้ จำนวน บาท
  ( )
   ลงชื่อ   วันที่  
 คำอนุมัติ
  อนุมัติให้ยืมตามเงื่อนไขข้างต้นได้ เป็นเงิน บาท
  ( )
  ลงชื่อผู้อนุมัติ วันที่

  ใบรับเงิน
  ได้รับเงินยืมจำนวน บาท ( ) ไปเป็นการถูกต้องแล้ว
  ลงชื่อ ผู้รับเงิน   วันที่

 

- 2 -
รายการส่งใช้เงินยืม


ครั้งที่
วัน เดือน ปี
รายการส่งใช้
คงค้าง
ลายมือชื่อผู้รับ
ใบรับเลขที่
เงินสด หรือใบสำคัญ
จำนวนเงิน
                           
                           
                           
                           
                           
                           
                           
                           
                           
                           
                           
                           
                           
                           
                           
                           
                           
                           

หมายเหตุ                (1) ยื่นต่อ ผู้อำนวยการกองคลัง หัวหน้ากองคลัง หัวหน้าแผนกคลัง หรือ
                   ตำแหน่งอื่นใดที่ปฏิบัติงานเช่นเดียวกันแล้วแต่กรณี
            (2) ให้ระบุชื่อส่วนราชการที่จ่ายเงินยืม
            (3) ระบุวัตถุประสงค์ที่จะนำเงินยืมไปใช้จ่าย
            (4) เสนอต่อผู้มีอำนาจอนุมัติ